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推進醫(yī)保服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構(gòu)延伸！云南這樣發(fā)力→
《關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構(gòu)延伸實施方案》政策解讀
一、《實施方案》的出臺背景和意義
黨的二十大報告，以及《中共中央國務院關(guān)于加強基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設的意見》（中發(fā)〔2021〕16號）《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），對著力健全基本公共服務體系，構(gòu)建五級醫(yī)療保障經(jīng)辦體系，增強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務均衡性和可及性等等，都作出了重大安排部署。今年8月，《社會保險經(jīng)辦條例》出臺并于12月1日起施行?！渡鐣ｋU經(jīng)辦條例》明確：醫(yī)療保障行政部門應當強化社會保險經(jīng)辦服務能力，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋；用人單位和個人辦理社會保險事務，可以通過政府網(wǎng)站、移動終端、自助終端等服務渠道辦理。這些，都為方案出臺提供了方向和遵循。
二、四部門聯(lián)合發(fā)文對推進《實施方案》落地的作用
《社會保險經(jīng)辦條例》明確：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當推動社會保險經(jīng)辦事項與相關(guān)政務服務事項協(xié)同辦理，社會保險經(jīng)辦窗口應當進駐政務服務中心，為用人單位和個人提供一站式服務。醫(yī)保服務下沉辦需要縣、鄉(xiāng)、村一體推動，無論是縣級政務中心還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務中心，都需要醫(yī)療保障、政務管理部門緊密協(xié)同。醫(yī)保服務向金融機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等第三方延伸，需要金融監(jiān)管部門、衛(wèi)生健康部門共同發(fā)力。四部門聯(lián)合發(fā)文，有利于全省各級各有關(guān)部門分工協(xié)作、整體推進。
三、《實施方案》的工作目標和具體事項
《實施方案》堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極探索醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務治理創(chuàng)新，構(gòu)建多方聯(lián)動、覆蓋面廣、服務規(guī)范、高效便捷的經(jīng)辦服務體系，實現(xiàn)全省醫(yī)保服務事項下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理15項（含）以上，下沉村（社區(qū)）辦理7項（含）以上，具體由各州市根據(jù)實際情況確定；《實施方案》還要求承辦醫(yī)保服務的第三方機構(gòu)布局合理，能滿足“15分鐘便民圈”需要，方便群眾“就近辦”“一站辦”。《實施方案》對下沉辦分別提供了鄉(xiāng)級和村級醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項參選清單，鄉(xiāng)級可從提供的32項事項清單中選取15項，村級可從提供的23項清單中選取7項。《實施方案》對延伸辦提供了38項業(yè)務清單供第三方機構(gòu)選擇。
四、《實施方案》對下沉辦明確哪些要求？
一是要堅持縣鄉(xiāng)村三級一體推進，做到醫(yī)保服務“鄉(xiāng)有窗”“村有點”，要求要強化培訓，提升能力；二是要堅持應放盡放與能放才放相統(tǒng)一，做到循序漸進、科學合理選擇下放辦理事項，確保放得下、接得住、服得好；三是堅持下沉辦理與本級辦理相貫通，做到下放事項上級也要能辦；四是要堅持傳統(tǒng)服務與智能方式相結(jié)合，提供線上線下、幫辦引辦、上門服務等方式，提升下沉辦、就近辦體驗感。
五、《實施方案》對延伸辦提出了哪些要求？
一是明確了延伸辦的范圍，即具備條件的銀行、保險公司等金融機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和大型企業(yè)、高校等參保單位；二是第三方機構(gòu)需要與醫(yī)療保障部門簽訂合作協(xié)議，通過協(xié)議明確雙方責權(quán)利及延伸服務事項、權(quán)限管理和保密內(nèi)容等要求；三是明確第三方機構(gòu)應在醒目位置懸掛“醫(yī)保服務站”標識牌，劃定一定區(qū)域設置，有專區(qū)或?qū)９穹?，并對標識標牌作出了規(guī)范，提供了參考樣式；四是要求醫(yī)療保障部門要強化與第三方機構(gòu)的聯(lián)動推進，科學布點、開展培訓、加大宣傳、強化管理，確保把“延伸辦”辦成群眾的“放心辦”。
六、如何確?！秾嵤┓桨浮仿涞貙嵤?/strong>
《實施方案》從加強組織領(lǐng)導、強化制度建設、加大人員培訓、開展總結(jié)宣傳4個方面提出了具體的明確要求，確保下沉辦延伸辦成為醫(yī)保服務的金字招牌。
云南省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務
向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構(gòu)延伸實施方案
為深入貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府“放管服”改革部署，不斷健全完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系，持續(xù)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務覆蓋面、可及性和便捷度，制定本實施方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹《中共中央國務院關(guān)于加強基層治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設的意見》（中發(fā)〔2021〕16號）、《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）精神，認真貫徹落實《社會保險經(jīng)辦條例》，著力健全基本公共服務體系，增強醫(yī)療保障經(jīng)辦服務均衡性和可及性，不斷提升群眾對醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。
二、總體目標
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極探索醫(yī)保經(jīng)辦管理和公共服務治理創(chuàng)新，推進醫(yī)保服務向鄉(xiāng)村兩級下沉、向第三方機構(gòu)延伸，構(gòu)建多方聯(lián)動、覆蓋面廣、服務規(guī)范、高效便捷的經(jīng)辦服務體系，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單中的事項在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）便民服務中心能辦理的不少于15項，村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單中的事項在村（社區(qū)）便民服務站能辦理的不少于7項，各級辦理事項應通過全省政務服務平臺等渠道向社會公開；實現(xiàn)承辦醫(yī)保業(yè)務延伸服務的第三方機構(gòu)布局合理，能滿足“15分鐘便民服務圈”需要，方便群眾“就近辦”、“馬上辦”。
三、主要工作
?。ㄒ唬┫蜞l(xiāng)村兩級下沉
1.堅持縣鄉(xiāng)村三級一體推進。縣級醫(yī)保、政務服務管理部門要一體推進縣鄉(xiāng)村三級經(jīng)辦服務能力提升，確保醫(yī)保服務進駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）便民服務中心（站）集中辦理。積極開展試點觀摩、駐點指導，推進流程優(yōu)化、分層培訓，強化系統(tǒng)配置、設施配備，規(guī)范經(jīng)辦流程，提升服務能力。
2.堅持應放盡放與能放即放相統(tǒng)一。要尊重客觀實際，堅持盡力而為、量力而行，按照放得下、接得住、服得好的原則推進醫(yī)保服務下沉，根據(jù)鄉(xiāng)村兩級人員配備、設施設備等情況，循序漸進、科學合理選擇下沉辦理事項。
3.堅持下沉辦與本級辦相結(jié)合。遵循下級能辦的事項上級也要辦的思路，防止一放了之、放而不管、放而不辦，最大化程度方便群眾。也就是下沉到鄉(xiāng)級的事項，縣級經(jīng)辦機構(gòu)也要辦理。下沉到村級的事項，鄉(xiāng)級和縣級也要辦理。
4.堅持傳統(tǒng)辦與智能辦并舉。下沉辦理事項要緊貼群眾需求，滿足不同群體需要，堅持線上線下融合辦理、傳統(tǒng)辦與智能辦有機結(jié)合，優(yōu)化導辦、幫辦、代辦服務，提升下沉辦、就近辦體驗感。
（二）向第三方機構(gòu)延伸
1.第三方機構(gòu)范圍。一般指具有完備的服務網(wǎng)絡、人員設備等基礎(chǔ)條件和具有完善的風險防控、服務監(jiān)督等制度機制，且愿意承擔醫(yī)保經(jīng)辦服務并與醫(yī)保部門簽訂合作協(xié)議的金融機構(gòu)（包括銀行、保險公司）、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保單位（包括大型企業(yè)和高校）。
2.雙方簽訂協(xié)議。各級醫(yī)保部門與第三方機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務“延伸辦”合作協(xié)議，明確雙方職責權(quán)利，確定業(yè)務延伸采用的方式（包括醫(yī)保專網(wǎng)、公共服務網(wǎng)廳、自助終端、基層網(wǎng)廳），明確延伸辦理的業(yè)務內(nèi)容、有關(guān)保密條款和系統(tǒng)權(quán)限管理等內(nèi)容。其中，延伸辦理的業(yè)務內(nèi)容按照經(jīng)辦頻率高、操作流程簡單、風險管理可控、群眾需求較高等原則來選定。定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸辦內(nèi)容可在醫(yī)保服務協(xié)議中約定。
3.設置標識標牌。原則上第三方機構(gòu)應在醒目位置懸掛“醫(yī)保服務站”標識牌，劃定一定區(qū)域設置醫(yī)保專區(qū)或?qū)９?，提供必要的?jīng)辦、引辦、代辦或查詢、打印等服務。標識標牌應充分體現(xiàn)醫(yī)保部門和第三方機構(gòu)堅持人民至上、平等合作的精神，展現(xiàn)醫(yī)保元素。
4.強化聯(lián)動推進。各級醫(yī)保部門和第三方機構(gòu)要緊密協(xié)作、優(yōu)勢互補、互惠共贏，要區(qū)分第三方機構(gòu)間的差異特點，加強布點商定、人員培訓、政策宣講、業(yè)務宣傳和系統(tǒng)管理，共同解決好延伸辦過程中出現(xiàn)的新情況新問題，確保把“延伸辦”辦成群眾的“放心辦”。
四、有關(guān)要求
（一）加強組織領(lǐng)導。各級有關(guān)部門要健全經(jīng)辦服務體系、提升基層治理能力，高度重視下沉辦延伸辦工作，強化組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，細化保障舉措，加大推進力度，認真做好協(xié)議簽訂、系統(tǒng)調(diào)試、人員培訓、宣傳引導、落地運用等工作，防止轟轟烈烈簽協(xié)議、輕描淡寫抓落實。
（二）加強制度建設。各級有關(guān)部門要指導鄉(xiāng)村兩級和第三方建立下沉辦延伸辦制度機制和經(jīng)辦規(guī)范；各級政務服務管理部門要指導便民服務中心（站）規(guī)范設置辦事窗口，嚴格執(zhí)行首問負責、一次性告知、限時辦結(jié)等工作制度，落實禮貌用語、穿著禮儀等服務規(guī)范，推行幫辦代辦、上門服務，確保下沉辦延伸辦成為真正為民辦實事的金字招牌。
（三）加強業(yè)務培訓。各級醫(yī)保部門要牽頭制定下沉辦延伸辦培訓方案，采取政策宣講、業(yè)務輔導、操作演示、上機實訓、上門指導、駐點輪訓等方式，不斷加強鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保人員和第三方機構(gòu)工作人員崗位培訓，提升第三方機構(gòu)工作人員對醫(yī)保業(yè)務的理解運用和經(jīng)辦服務能力。
（四）加強總結(jié)宣傳。各級醫(yī)保部門要動態(tài)掌握和反饋下沉辦延伸辦工作進展情況，堅持問題導向和示范引領(lǐng)，多渠道聽取服務對象意見建議，及時總結(jié)下沉辦、延伸辦中的好經(jīng)驗好做法，形成典型案例，積極宣傳工作表現(xiàn)突出的單位、窗口和個人。要加強上下聯(lián)動，橫向互動，同向發(fā)力，互學互鑒，持續(xù)提升下沉辦延伸辦的服務能力和水平。
來源：云南省人民政府、云南省醫(yī)保局官網(wǎng)
