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事關我省職工醫(yī)保門診共濟保障！省醫(yī)保局公開征求意見
為推進我省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度改革，云南省醫(yī)療保障局牽頭起草了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見，意見反饋截止時間為2024年6月7日。公眾可通過以下方式提出反饋意見：
一、電子郵箱：[email protected]
二、信函寄至：云南省昆明市官渡區(qū)環(huán)城南路439號省醫(yī)保局待遇保障處（郵政編碼：650200）
云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員普通門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，結合我省實際，制定本實施辦法。
第二條 堅持保障基本，確保保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高醫(yī)保基金使用效率。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改革個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發(fā)揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
第三條 本辦法適用于本省職工醫(yī)保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員。
第四條 省級醫(yī)療保障部門負責全省職工醫(yī)保門診共濟保障政策制定及業(yè)務指導。
各州（市）、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務工作。
第二章 門診共濟保障
第五條 職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構）就診、符合條件的定點零售藥店購藥，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入普通門診保障。
第六條 在一個自然年度內（下同），參保人員每次普通門診就診，統(tǒng)籌基金起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等，下同）20元，二級定點醫(yī)療機構40元，三級定點醫(yī)療機構60元。
第七條 普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構60%，二級定點醫(yī)療機構55%，三級定點醫(yī)療機構50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。
第八條 普通門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全省統(tǒng)一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額6000元的普通門診政策范圍內費用，按職工醫(yī)保住院待遇保障，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第三章 個人賬戶
第九條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，每月計入標準為本人月參保繳費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
第十條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。還可以用于支付：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（二）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
（三）參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、購買商業(yè)醫(yī)療保險等的個人繳費及家庭醫(yī)生簽約服務的個人承擔費用。
第四章 管理服務
第十一條 根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數(shù)量，做好供應保障。
第十二條 支持定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務，將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。醫(yī)療機構不能提供的醫(yī)保目錄內藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑本省定點醫(yī)療機構（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構）通過電子處方流轉平臺流轉的外配處方，在納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店購買，發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，執(zhí)行開具處方的定點醫(yī)療機構醫(yī)保待遇政策。
第十三條 納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店銷售價格由定點零售藥店自行制定，倡導參考省藥品集中采購平臺價格銷售醫(yī)保藥品。
納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店醫(yī)保目錄內藥品執(zhí)行醫(yī)保支付標準。其中，協(xié)議期內談判藥品、集中帶量采購藥品等已制定醫(yī)保支付標準的藥品按照醫(yī)保支付標準執(zhí)行；其他醫(yī)保目錄內藥品，按不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網(wǎng)價格的實際銷售價格作為醫(yī)保支付標準，實際銷售價格高于平臺掛網(wǎng)價格的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
第十四條 完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，支持基層醫(yī)療機構做好日常慢性病管理和常見病診治。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開設全科醫(yī)學門診或慢病門診，對病情穩(wěn)定并需長期服用藥物的患者，可按規(guī)定開具長處方。
第十五條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制。完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理，強化協(xié)議條款約束作用，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療和用藥保障服務，引導定點零售藥店規(guī)范藥品管理。
第十六條 完善門診異地就醫(yī)直接結算管理服務機制，進一步擴大門診省內及跨省定點醫(yī)藥機構聯(lián)網(wǎng)結算范圍，便利參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)和定點零售藥店購藥。
第十七條 嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，普通門診統(tǒng)籌費用納入年度總額預算管理。加強基金審核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。
第十八條 強化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，規(guī)范門診醫(yī)藥服務，嚴厲打擊利用門診待遇騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，涉嫌犯罪的移交司法部門予以處理。
第五章 組織實施
第十九條 職工醫(yī)保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益，各州（市）人民政府要高度重視，切實加強組織領導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實。
第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)要按照本實施辦法，科學決策，統(tǒng)籌安排，結合本地實際進一步明確和細化政策規(guī)定，做好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，積極穩(wěn)妥實施改革。
第六章 附 則
第二十一條 省級醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門可根據(jù)國家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學技術發(fā)展等情況對門診共濟相關政策適時進行調整。
第二十二條 本辦法由省級醫(yī)療保障部門負責解釋。
第二十三條 本辦法自2024年 月 日施行。2021年12月22日印發(fā)的《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）的通知》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）同時廢止。
